Patientdelaktighet i hälso- och sjukvården rapport 260

1 sbu bereder sammanfattning / Patientdelaktighet inom hälso- samt sjukvården Webbpublicerad januari Planerad slutlig utgåva mars Observera för att detta är enstaka preliminär utgåva. Ändringar kunna komma för att göras inför den slutliga utgåvan. Statens beredning för medicinsk samt social utvärdering

2 Patientdelaktighet inom hälso- samt sjukvården Innehållsförteckning Läsanvisning 4 SBU:s beskrivning avsikt Bakgrund Patientdelaktighet en sammansatt term tillsammans olika innebörd Delaktighet inom vården modell från diabetesvården Delaktighet i enlighet med team Personcentrerad vård Delat beslutsfattande Beslutsstöd Stöd mot egenvård Motiverande diskussion Chronic disease self-management Empowerment Vanliga utfallsmått Self-efficacy tilltro mot personlig förmåga Hälsorelaterade samt sjukdomsspecifika mått Subjektiv hälsa samt livskvalitet kroppslig handling Resursåtgång Kroniska alternativt långvariga sjukdomar Frågeställningar teknik såsom använts från SBU Inklusionskriterier samt avgränsningar Övriga avgränsningar Litteratursökning Bedömning från relevans undersökning från dem systematiska översikterna Evidensgradering från en sammanvägt konsekvens Möte tillsammans med brukargrupp Resultat

3 5.

Översikten Effectiveness of interventions using empowerment concept for patients with chronic disease Projektgrupp, externa inspektör, råd samt nämnd Ordförklaringar Referenser Bilagor

5 Läsanvisning Denna sammanfattning riktar sig främst mot Socialdepartementet liksom svar på en uppgift likt tilldelats SBU inom regleringsbrevet för Rapporten består från två delar: Den första delen, avsnitt , är ett sammanhållen ord.

Denna är kapabel läsas fristående då den utgör själva rapporten. Här finns avsikt, bakgrund, teknik (hur SBU besitter gått tillväga) samt sammanfattningar från resultaten från nio utvalda systematiska litteraturöversikter. Juridiska förutsättningar samt etiska samt sociala aspekter på delaktighet inom hälso- samt sjukvården ingår också.

Avslutningsvis finns en diskussionsavsnitt angående hur resultaten kunna förstås rent allmänt samt inom ett svensk kontext, samt överväganden från metodologisk karaktär. Kunskapsluckor samt forskningsbehov beskrivs inom avsnitt 8. Den andra delen utgörs från mer detaljerade sammanfattningar från dem nio utvalda systematiska litteraturöversikterna liksom ligger mot bas för rapporten (Kapitel 9).

Översikterna besitter utvärderat metoder likt används inom vården från patienter tillsammans med olika kroniska sjukdomar. Två översikter handlar ifall metoder inom ramen för personcentrerad vård samt två ifall delat beslutsfattande mellan hälso- samt sjukvårdspersonal samt patient. Fem översikter handlar ifall olika typer från stöd mot patienten för egenvård.

dem metoder vilket ingår här är olika utbildningsprogram inom egenvård, kurs inom empowerment, motiverande diskussion samt användning från mobila applikationer (mobilappar). 4

6 5

7 SBU:s beskrivning Bakgrund Hälso- samt sjukvården avgränsar ofta patientdelaktighet mot medverkan inom beslut angående vård samt behandling.

Linköping University

inom en bredare perspektiv ingår även för att patienten förmå tillägna sig samt tillämpa förståelse angående symtom, sjukdom samt behandling, dock också för att patienten kunna förmedla förståelse samt erfarenheter mot personalen. inom rapporten tillämpas en brett perspektiv på delaktighet vilket omfattar metoder inom ramen för personcentrerad vård, delat beslutsfattande samt stöd mot egenvård.

enstaka betydande utgångspunkt är för att delaktighet är frivilligt samt utgår från patientens villkor samt preferenser. avsikt Syftet tillsammans denna narrativ är för att summera konsekvens från välgjorda utvärderingar från metoder likt syftar mot för att öka förutsättningarna för patientens delaktighet inom hälso- samt sjukvården, tillsammans med fokus på långvariga (kroniska) sjukdomar samt för att kommentera dessa ur en svenskt perspektiv.

teknik inom projektet äger relevanta samt aktuella systematiska översikter från god standard identifierats, granskats samt sammanfattats. Litteratursökningen samt urvalet avgränsades mot vuxna personer tillsammans långvariga somatiska sjukdomar samt tillstånd. nära kvalitetsgranskning från dem systematiska översikterna användes granskningsmallen AMSTAR (SBU:s Metodbok).

Enskilda studier äger däremot ej sökts alternativt granskats. utfall Nio systematiska översikter från åren bedömdes artikel relevanta. Tabell 1 visar enstaka sammanställning från dem utvärderade metoderna samt resultaten från översikterna. Tilltro mot personlig förmåga för att hantera sjukdom samt symtom, genomförande från egenvård samt hälsorelaterat beteende redovisas inom översikterna.

Dessa mått relaterar mot delaktighet vilket därmed mäts på en omväg sätt. Uppföljningstiderna fanns inom dem flesta fall korta, från några månader upp mot en år samt därför förmå ej effekternas duration på längre sikt bedömas. detta förmå förekomma skillnader inom bedömningen mellan olika evidensgraderingssystem samt hur dem används.

allmänt anser SBU för att evidensgraderingen inom översikterna är generös. enstaka viss överskattning från detta vetenskapliga underlagets styrka är särskilt märkbar när detta gäller insatser för egenvård. i enlighet med dem ingående översikterna finns detta en måttligt mot starkt vetenskapligt underlag liksom stödjer för att en personcentrerat arbetssätt samt beslutsstöd såsom är riktade mot långvarigt sjuka patienter besitter positiva effekter på utfallsmått liksom är relaterade mot delaktighet.

Författarna äger ej bedömt hur massiv ett förändring behöver artikel för för att äga innebörd ur patientens synvinkel. dem undersökta metoderna innehåller många delar samt detta saknas vetenskapligt underlag för vilka från delarna likt är nödvändiga, samt vilken kompetens samt vilka utbildningsinsatser liksom krävs.

detta finns en begränsat mot måttligt vetenskapligt underlag för för att insatser för stöd mot egenvård ger varaktiga positiva effekter på utfallsmått vilket är relaterade mot delaktighet hos personer tillsammans långvariga sjukdomar samt tillstånd. dem aktuella utvärderingarna äger gjorts tillsammans med blandade patientgrupper tillsammans med olika sjukdomar samt tillstånd.

Detta skulle behärska existera ett orsak mot för att resultaten ofta är olikartade. ett strukturerad kartläggning från insatser för stöd mot egenvård vore värdefullt för för att känna igen metoder såsom är anpassade för speciella sjukdomar samt tillstånd samt insikt ifall dessa. inom sex från översikterna undersöktes även resursåtgång alternativt kostnader.

Insatser för för att öka patienters delaktighet kunna medföra ökade kostnader för hälso- samt sjukvården, dock detta finns enstaka möjlighet för att detta är kapabel balanseras från lägre resursåtgång inom andra delar från vården. detta hälsoekonomiska underlaget inom översikterna är hittills för begränsat för för att göra ett bedömning från hur hälso-och sjukvårdens resursåtgång påverkas alternativt från kostnadseffektiviteten.

Etiska aspekter Bland dem etiska utmaningar vilket SBU samtalar om inom rapporten finns: 6

8 Integritetsproblematik inom samband tillsammans med detaljerade intervjuer inom vården Delat beslutsfattande samt ökad egenvård är kapabel medföra ett ansvarsförskjutning från hälso- samt sjukvården mot patienten fara för att patienter liksom ej önskar alternativt saknar förutsättningar för delaktighet ej får anpassad vård Tabell 1.

9 Patientutbildning inom empowerment c Signifikant förbättring på flera hälsorelaterade utfallsmått: tilltro mot personlig förmåga samt egenvård, psykisk empowerment, förståelse ifall sjukdom samt hantering från symtom samt livskvalitet Ej evidensbedömda 8

10 1.

avsikt Syftet tillsammans med denna redogörelse är för att summera utfall från välgjorda utvärderingar från metoder likt syftar mot för att öka förutsättningarna för patientens delaktighet inom hälso- samt sjukvården, tillsammans med fokus på långvariga (kroniska) sjukdomar samt för att kommentera dessa ur en svenskt perspektiv.

2. Bakgrund inom regleringsbrevet för avseende SBU ingår en uppgift för att utvärdera metoder samt kartlägga förutsättningar för för att öka patienters delaktighet inom hälso- samt sjukvården tillsammans utgångspunkt inom kroniska sjukdomar. en jämställdhetsperspektiv bör beaktas där detta är tillämpligt.

Patienter är kapabel artikel delaktiga inom hälso- samt sjukvården på olika nivåer (Figur ). Delaktighet på verksamhetsnivå förmå betyda för att patienter alternativt patientorganisationer medverkar inom tillväxt samt beslut inom ett viss aktivitet samt får påverkan över den vård såsom erbjuds.

På organisations- samt systemnivå är kapabel patientorganisationerna inom landet utöva påverkan på vårdprogram, handlingsplaner alternativt utformning från riktlinjer utifrån en särskilt nyfikenhet för mot modell ett (patient)grupp [1], dock nödvändigheten från individens kunskap finns även här [2].

Denna narrativ kommer främst för att behandla patientdelaktighet på individnivå, detta önskar säga där patienten är delaktig inom samt besitter effekt över sin personlig vård. Patientdelaktighet en sammansatt term tillsammans med olika innebörd termen patientdelaktighet är sammansatt från patient, från detta latinska pat iens tillsammans betydelsen vilket lider; såsom uthärdar, samt delaktig, tillsammans betydelsen liksom medverkar inom något [3].

Patientdelaktighet vilket term kunna därmed betraktas likt enstaka paradox: den såsom uthärdar, samt därmed är passiv, bör också medverka, detta önskar säga existera energisk. Förr fanns den gängse synen inom hälso- samt sjukvården för att patienten skulle äga ett passiv hållning gentemot sin sjukdom samt inom relation mot sin vård samt behandling.

Samhället såg länge vissa grupper likt överordnade, medan andra fanns inom behov från för att äga enstaka överordnad samling likt fattade beslut ifall samt för dem. mot den andra gruppen, den så kallade svaga gruppen, räknades sjuka individer. Detta synsätt speglade den då rådande samhällsnormen, även ifall ett orsak kunde existera skillnader inom utbildnings- samt kunskapsnivå mellan patient samt professionell, mot modell läkare.

SBU-rapport /, I sammanfattningen av SBU-rapporten Patientdelaktighet i hälso- och sjukvården (/), som behandlar personcentrerad vård, framkommer delvis det aktuella evidensläget

beneath mitten från talet växte enstaka samhällsrörelse fram inom Nordamerika samt Europa där paternalistiska normer utmanades från principer angående individens autonomi. Denna rörelse påverkade hälso- samt sjukvården samt begreppet patientdelaktighet uppstod. Såväl bakgrund likt semantik är kapabel artikel ett förklaring mot för att detta idag finns olika perspektiv på patientdelaktighet såsom term, angående vilket såsom är patientdelaktighet, när detta uppstår samt hur.

Patientdelaktighet började beforskas redan beneath talet, ofta tillsammans med innebörden patientens delaktighet inom beslut angående vård samt behandling. detta är mot viss sektion ett logisk följd från autonomiprincipen, liksom bland annat fokuserar på individens rätt mot frihet från auktoriteter.

dock detta finns dock andra betydelser från delaktighet. På senare år besitter detta tillkommit studier från vad patienter definierar såsom patientdelaktighet. dem perspektiv såsom framkommer omfattar visserligen för att artikel delaktig inom beslut angående vård samt behandling, dock vidgar också perspektivet mot för att tillägna sig samt tillämpa insikt angående symtom, sjukdom samt behandling, samt för att dela insikt samt erfarenheter från sjukdom samt behandling [4].

9

11 Hälso- samt sjukvården äger ofta avgränsat patientdelaktighet mot medverkan inom beslut angående vård samt behandling; den definitionen är kapabel härledas från enstaka semantisk avgränsning från delaktighet (participation) mot detta specifika engagemang vilket ett individ, inom en samhälle alternativt enstaka organisation, kunna äga inom beslut liksom rör dennes liv alternativt jobb [5].

dock ej ens inom vården finns detta enstaka enhetlig tolkning. WHO:s klassifikation för funktionstillstånd definierar delaktighet vilket enstaka persons engagemang inom enstaka livssituation [6]. Senare begreppsanalyser belyser för att patientdelaktighet kännetecknas från ett relation mellan patient samt vårdgivare samt för att hälso- samt sjukvårdspersonal måste lämna ifrån sig enstaka sektion från sin kraft för för att patientdelaktighet bör uppnås.

Väsentliga aspekter är delad kunskap samt insikt samt patientdelaktighet kännetecknas från en ömsesidigt samt aktivt engagemang inom skarpsinnig och/eller kroppslig handling [7,8].

Ändringar kan komma att göras inför den slutliga versionen

detta finns därmed enstaka möjlighet för att avgränsa alternativt för att applicera enstaka vidare innebörd från begreppet patientdelaktighet. inom denna sammanfattning tillämpas en brett perspektiv likt rymmer flera aspekter. Rapporten innehåller ett översikt från en antal översikter angående personcentrerad vård, delat beslutsfattande samt stöd mot egenvård.

Dessa tre perspektiv är varenda relaterade mot patientdelaktighet på individnivå avseende för att dela förståelse, ömsesidig respekt samt för att medverka inom beslut vilket rör den egna vården (Figur ). dem tre perspektiven står inom förbindelse tillsammans med varandra tillsammans gemensamma komponenter där exempelvis mål samt måluppfyllelse används både inom personcentrerad vård samt nära stöd mot egenvård.

Delat beslutsfattande alternativt överenskommelse är ett betydelsefull sektion även inom personcentrerad vård samt egenvård. Figur Patienter är kapabel artikel delaktiga inom hälso- samt sjukvården på olika nivåer. Personcentrerad vård, delat beslutsfattande samt stöd mot egenvård är tre perspektiv liksom är relaterade mot delaktighet på individnivå.

Delaktighet inom vården modell från diabetesvården i enlighet med hälso- samt sjukvårdslagen () bör vården bygga på respekt för patientens självbestämmande samt integritet. Detta innebär omväg för att patienten bör artikel delaktig inom sin vård. Delaktighet bör beaktas på varenda nivåer från hälso- samt sjukvården.

såsom modell kunna nämnas diabetesvården där man inom mitten på talet inrättade tjänster för diabetessjuksköterskor på flera från landets vårdinrättning. Tanken tillsammans med dessa tjänster plats för att patienten skulle få ett tätare samt mer lättillgänglig förbindelse tillsammans hälso- samt sjukvården för för att lära sig så många liksom möjligt ifall sin sjukdom samt 10

12 behandling samt på så sätt, via olika hjälpmedel vilket mot modell blodsockermätare, behärska självständigt klara sin egenvård.

Detta innebar också för att patienten blev mer delaktig inom sin vård. inom diabetessjuksköterskans jobb ingick förutom patientutbildning för att bistå patienten inom egenvården. Patienterna fick möjlighet för att tillsammans med stöd från diabetessjuksköterskan själva reglera sin insulinbehandling från resultaten från självmätningar från blodsockret.

beneath dem senaste trettio åren äger hjälpmedel för egenvård utvecklats inom snabb takt samt idag kunna personer tillsammans med diabetes själv styra sin behandling för för att uppnå bästa tänkbara livskvalitet. Idag fungerar diabetesläkaren samt diabetessjuksköterskan mot massiv sektion såsom en stöd mot patienten inom egenvård samt behandling.

Motsvarande tillväxt kunna även ses nära andra långvariga alternativt kroniska tillstånd såsom stroke samt hjärt- samt kärlsjukdomar. Inom diabetesvården äger även utbildningsinsatser utvecklats samt införts för för att öka patienternas förståelse samt delaktighet. Sveriges Kommuner samt Landsting besitter mot modell tagit fram ett webbutbildning för vård från äldre tillsammans diabetes, såsom kunna existera tillämplig även för personer tillsammans andra långvariga sjukdomar [9].

detta nationella diabetesteamet, liksom är enstaka sammanslutning från hälso- samt sjukvårdspersonal samt patientföreträdare, besitter också arbetat tillsammans med för att ta fram en nationellt utbildningsprogram [10]. Delaktighet i enlighet med team Hälso- samt sjukvårdslagen, patientlagen samt patientsäkerhetslagen reglerar såväl patientens rätt mot delaktighet liksom begränsningar inom densamma.

inom hälso- samt sjukvårdslagen framhävas för att vården bör "bygga på respekt för patientens självbestämmande samt integritet" (2 a tredjeplats punkten hälso- samt sjukvårdslag ()). inom patientlagen, såsom kom senare, görs ett vidare tolkning från begreppet delaktighet (5 kap. patientlagen ()): 1 Hälso- samt sjukvården bör så långt vilket möjligt utformas samt genomföras inom samråd tillsammans med patienten.

2 enstaka patients medverkan inom hälso- samt sjukvården genom för att denne alternativt denna själv utför vissa vård- alternativt behandlingsåtgärder bör utgå från patientens önskemål samt individuella förutsättningar. Samtidigt sätts gränser för patientens delaktighet.

inom den etiska yta eller program för prioriteringar (Prioriteringar inom hälso- samt sjukvården, prop. /, likt ligger mot bas för bestämmelsen inom 2 andra stycket hälso-och sjukvårdslagen) framhävas för att vården bör existera behovsbaserad samt ej kontrollerad från efterfrågan.

Här framhävas också för att patientens egenvård bör stimuleras. inom patientlagen anges för att patienten bör få möjlighet för att beneath vissa förutsättningar välja behandlingsalternativ (7 kap. patientlagen ()): 1 När detta finns flera behandlingsalternativ likt står inom överensstämmelse tillsammans vetenskap samt beprövad upplevelse bör patienten få möjlighet för att välja detta alternativ likt han alternativt denna föredrar.

Patienten bör få den valda behandlingen ifall detta tillsammans hänsyn mot den aktuella sjukdomen alternativt skadan samt mot kostnaderna för behandlingen framstår likt befogat.

inom patientsäkerhetslagen (6 kap. patientsäkerhetslag ()) anges även att: 7 Den likt äger ansvaret för hälso- samt sjukvården från ett patient bör medverka mot för att patienten ges möjlighet för att välja behandlingsalternativ respektive hjälpmedel för personer tillsammans med funktionsnedsättning i enlighet med vilket vilket anges inom 7 kap.

1 samt 2 patientlagen ().

Rapporten hittar du här: (öppnas i nytt fönster) Senast publicerad: SBU Rapport: Patientdelaktighet

11

13 Personcentrerad vård inom slutet från förra seklet myntades begreppet patientcentrerad vård. Den innebar för att vården skulle utgå från patientens behov samt önskemål samt för att patienten skulle artikel aktivt delaktig inom sin vård samt egenvård. Området personcentrerad vård äger inom land utvecklats beneath talet från för att inom stort sett varit okänt mot en fokusområde inom visioner samt handlingsplaner på både nationell samt regional nivå.

Personcentrerad vårdplanering är en sätt för anställda inom hälso- samt sjukvård för att systematiskt samt praktiskt genomföra personcentrerad vård. ett sådan förberedelse innebär helt enkelt för att patienten (ofta tillsammans med närstående) är enstaka självklar partner inom teamet kring sin personlig vård, behandling, vård alternativt rehabilitering.

Grunden är patientens berättelse såsom dokumenteras på en strukturerat sätt. Utifrån den samt övriga undersökningar formulerar hälso- samt sjukvårdspersonal samt patienter (ibland tillsammans närstående) tillsammans ett personlig hälsoplan (vårdplan alternativt genomförandeplan är andra benämningar).

inom hälsoplanen identifieras den enskilde patientens behov dock också tillgångar. Den innehåller mål samt strategier för vård samt behandling samt kort- samt långsiktig uppföljning [11,12]. Följande komponenter ingår ofta inom den samtal likt ligger mot bas för den gemensamt formulerade personliga hälsoplanen: påverkan från tester samt undersökningar, egenvårds- samt hälsobefrämjande strategier.

Personcentrering inom hälso- samt sjukvård är en försök för att förstå samt förklara patientens situation samt relevanta medicinska uppgifter. Patienten är därmed ett medmänniska tillsammans med förmågor samt behov. dem attribut samt förmågor liksom utmärker enstaka individ är kapabel uppmärksammas alternativt negligeras, förstärkas alternativt förminskas från andra människor.

detta förutsätter en ömsesidigt förtroende mellan patient samt hälso- samt sjukvårdspersonal samt enstaka medvetenhet angående för att relationen mellan patient samt hälso- samt vårdpersonal är asymmetrisk. Den professionella kunskapen innebär mer auktoritet samt därmed mer ansvar vilket bör balanseras mot patientens rätt mot autonomi samt integritet.

Relationen mellan hälso- samt sjukvårdspersonal samt patient stöds från centrala värden såsom ömsesidig respekt samt förståelse för patientens självkänsla samt vilja []. För för att liksom hälso- samt sjukvårdspersonal förstå vad tillståndet samt behandlingen innebär, måste utrymme ges för att lyhört lyssna på patientens sjukberättelse (ofta tillsammans tillsammans patientens närstående).

Detta måsta få ta tidsperiod samt kräver koncentration samt skicklighet. Då är kapabel ej bara behov utan även tillgångar identifieras från hälsooch sjukvårdspersonalen samt patienten. Denna sjukberättelse ligger sedan mot bas för den gemensamt formulerade hälsoplan vilket dokumenteras inom patientjournalen.

inom en personcentrerat arbetssätt är den gemensamt formulerade hälsoplanen ett betydelsefull sektion från vården, eftersom den innebär ett ökad möjlighet för patienter för att känna en personligt engagemang samt ansvar för sin hälsa [,]. Flera andra term ligger nära personcentrerad vård, mot modell patientcentrerad vård såsom förmå beskrivas såsom för att hälso- samt sjukvården respekterar patientens önskemål samt behov samt för att patienter får den träning samt detta stöd dem behöver för för att ta beslut samt delta inom sin personlig vård.

Inom medicinsk undersökning avser patientcentrerade metoder ofta sådana vilket baseras på patientrapporterade enkätsvar [20]. en annat term är familjefokuserad omvårdnad där patienten samt övriga familjemedlemmar ses såsom enstaka totalitet, detta önskar säga man fokuserar på dem enskilda familjemedlemmarna samt familjen samtidigt.

Den enskilde patienten sätts inom fokus samt familjen ses liksom kontext, alternativt också sätts enskilda familjemedlemmar inom fokus tillsammans med patienten likt kontext [21]. Individualiserad vård alternativt individualiserad läkemedel (personalized medicine) ser människan ur enstaka biologisk synvinkel samt använder biomarkörer, 12

14 genetisk data samt avbildningar för diagnostik samt behandling.

Patientdelaktighet i hälso- och sjukvården

Begreppet grundas på för att ett individ kunna identifieras genom sina biologiska, mätbara, unika attribut [20]. Delat beslutsfattande inom takt tillsammans med för att insikt ifall olika behandlingsformer äger ökat samt blivit mer tillgänglig, besitter beslut ifall åtgärder inom vården alltmer kommit inom fokus.

Tidigare fanns detta inom regel hälso- samt sjukvårdspersonal likt fattade beslut för patienten. inom detta västerländska samhället besitter ett tillväxt gått från detta förhållningssätt mot ökad autonomi för individen likt medfört för att frågan angående beslut kring vård samt behandling förskjutits inom riktning mot patienten.

Förskjutningen besitter ibland gått så långt för att patienten isolerad ställts inför för att fatta beslut [22]. Delat beslutsfattande innebär för att patient samt hälso- samt sjukvårdspersonal tillsammans fattar beslut ifall lämpliga behandlingsalternativ, tillsammans beaktande från båda parters förståelse, tillgänglig evidens samt patientens värderingar samt prioriteringar.

Beslutsstöd Beslutsstöd liksom erbjuds patienten inför avgöranden angående behandling alternativt screening är enstaka teknik vilket är kapabel leda mot ökad interaktion mellan patient samt anställda, vilket också ökar förutsättningar för delat beslutsfattande. Forskningen inom området är dock begränsad.

ett fara tillsammans beslutsstöd är för att dem kunna medföra för att beslutsfattandet ej delas såsom planerat, utan för att beslutet överlåts mot den en alternativt den andra parten. detta finns beslutsstöd likt riktar sig mot hälso- samt sjukvårdpersonal inom avsikt för att säkra evidensbaserad vård, dock inom detta här sammanhanget handlar detta ifall verktyg likt riktar sig mot patienten (eller dem närstående) ifall delaktighet inom beslut vilket rör hälsa, sjukdom och/eller behandling.

detta vilket kännetecknar dessa beslutsstöd är för att dem förklarar vilket beslut likt bör saknas, ger upplysning angående dem alternativ såsom finns samt tänkbara effekt, samt inom vissa fall också bidrar tillsammans stöd för patienten för att klargöra dem egna värderingar såsom relaterar mot beslutet.

inom hälso- samt sjukvårdssammanhang är beslutsstöd relaterade mot ett rad olika aspekter från hälsa samt sjukdom samt olika behandlingar. detta finns mot modell beslutsstöd för olika hälsorelaterade tillstånd vilket amning, olika behandlingar nära specifika sjukdomstillstånd alternativt screening från ärftliga faktorer alternativt sjukdomar.

Beslutsstöd kommer inom ett mängd former: interaktiva schema, informationsbroschyrer alternativt applikationer. Syftet tillsammans med beslutsstöd är för att tillhandahålla en komplement tillsammans med utökad upplysning nära sidan från professionell rådgivning. Genom beslutsstöd bör möjligheten för att göra en informerade omröstning öka samt patienten bör behärska existera mer delaktig inom beslut vilket rör hon alternativt honom själv (eller för ett närstående).

Stöd mot egenvård Redan på talet uppmärksammades problemet tillsammans med för att personer tillsammans långvarig sjukdom ej fick tillräckligt stöd för för att klara sin ibland många komplicerade egenvård [23]. Åtskilliga studier genomfördes liksom samtliga gick ut på för att försöka hitta vägar för att öka patientens möjligheter för att ta grabb ifall sin egenvård.

Framför allt utvecklades olika utbildningsprogram. inom början plats utbildningsprogrammen 13

15 skapade liksom föreläsningar, dock allt eftersom insikten angående patientens delaktighet inom vården blev uppenbar så utformades utbildningen inom stället utifrån problembaserat lärande. Detta innebar för att utbildningen utgick ifrån patientens egna behov från förståelse samt färdigheter [23].

För för att behärska bedriva enstaka produktiv egenvård är detta speciellt viktigt för att få stöd samt tillgång mot den förståelse liksom krävs för för att själv behärska ta ansvar för sin egenvård. inom Socialstyrelsens föreskrift (SOSFS ) framgår dock för att hälso- samt sjukvården bör göra individuella bedömningar samt undersökning från risker när detta gäller den egenvård enstaka individ själv kunna göra.

Patientutbildning syftar mot för att öka patientens insikt samt förmåga för att hantera sin sjukdom, symtom samt sin behandling. detta är viktigt för att uppmärksamma för att patientutbildning ej längre enbart handlar angående för att vården bör lära ut insikt mot patienten. Utbildningen besitter liksom målsättning för att utifrån patientens egna behov samt önskemål utforma utbildningen inom dialog tillsammans med patienten.

Detta ökar även patientens delaktighet inom vården samt ger verktyg för att hantera sådant likt upplevs vilket problematiskt. träning, vilket syftar mot för att öka patientens delaktighet, bör förutom förståelse angående sjukdomen samt dess behandling även innehålla strategier för hur man på bästa sätt kunna hantera psykiska samt sociala konsekvenser från sjukdomen.

detta äger beneath årens lopp utvecklats flera olika utbildningsprogram samt verktyg för detta liksom för enstaka förbättrad egenvård samt ökad livskvalitet [24]. Motiverande diskussion Motiverande konversation (MI) är enstaka form eller gestalt från psykologisk intervention där vården erbjuder patienten för att delta inom konversation.

mot skillnad från rådgivande diskussion är motiverande diskussion fokuserade på patientens personlig motivation mot beteendeförändring. Metoden bygger på fyra principer; empati, uttrycka ambivalens, stärka patientens förmåga för att genomföra förändringar samt för att minska patientens eget motstånd mot förändring.

massiv vikt läggs nära för att följa patienten utifrån plats inom förändringen denne alternativt denna befinner sig för för att behärska samtala på en optimalt sätt. Dessa konversation är ofta tidsbegränsade tillsammans med en antal individuella återkopplingar. Metoden förmå även kombineras tillsammans andra metoder likt mot modell kognitiv beteendeterapi samt benämns då Adaptations of motivational interviewing (AMIs).

Chronic disease self-management Chronic disease self-management schema (CDSMP) konstruerades nära Stanford University från Lorig år [25]. Programmet bygger på Banduras teori ifall self-efficacy alternativt tilltro mot personlig förmåga såsom utgår från för att ett lyckad beteendeförändring kräver för att personen äger tillit mot sin personlig förmåga för att genomföra förändringen samt förväntar sig för att målet, liksom satts upp, kommer för att uppnås [26].

Programmet består inom regel från 6 veckoträffar ifall 2,5 timmar. Grupperna består från personer samt leds från två personer vilket själva äger identisk långvariga sjukdom alternativt tillstånd. dem fungerar ej vilket lärare utan snarare vilket stöd för för att deltagarna bör behärska välja strategier för sin egenvård för för att uppnå sina mål.

inom programmet ingår träning, stressreducerande tekniker, hur man hanterar känslor från rädsla, vrede samt nedstämdhet, problemlösning samt beslutsfattande. Empowerment Empowerment är enstaka patientcentrerad teknik vilket är anpassad mot för att fokusera på patientens egna mål. Metoden anses förbättra patientens välbefinnande, beslutsfattande samt egenvård genom för att hjälpa patienten för att upptäcka samt använda sin personlig förmåga för att ta övervakning över sin sjukdom.

träning inom empowerment innebär en samarbete mellan patient samt vårdpersonal där vårdpersonalen är experter på sjukdomen samt dess behandling medan patienten är ansvarig för egenvården samt bidrar tillsammans expertkunskaper angående sig själv samt sitt personliga mål för egenvården samt färdigheter.

Patienten gör 14

16 informerade omröstning, äger övervakning samt tar konsekvenserna från sina omröstning [27,28]. träning utifrån filosofin för empowerment innehåller fyra viktiga komponenter: strukturerad självständig målformulering samt problemlösning samtal angående den emotionella upplevelsen från för att leva tillsammans med sjukdomen besvarande från kliniska frågor samt träning inom praktiska färdigheter möjlighet för deltagarna för att tänka över sina egenvårdsexperiment.

Vanliga utfallsmått inom dem granskade översikterna besitter många olika utfallsmått använts för för att utvärdera olika interventioner. Här presenteras några från dem vanligaste. Self-efficacy tilltro mot personlig förmåga inom internationella studier används utfallsmåttet self-efficacy såsom kunna översättas mot upplevd tilltro mot personlig förmåga alternativt självförmåga.

Bandura definierade self-efficacy såsom tilltro mot den egna förmågan för att klara från för att utföra enstaka bestämd arbetsuppgift nära ett bestämd situation [26]. Tilltro mot personlig förmåga är detta term såsom kommer för att användas inom denna redogörelse. Begreppet är konstruerat tillsammans utgångspunkt inom fyra påverkbara delar såsom ej besitter någon etablerad svensk översättning.

Den första delen (performance accomplishments) grundas på enstaka persons egna erfarenheter från för att utföra ett bestämd arbetsuppgift samt är därför extra viktig för enstaka persons tilltro mot personlig förmåga. Den andra delen (vicarious experience) utgår från för att när enstaka individ ser andra människor klara från för att utföra ett svår arbetsuppgift, är kapabel detta producera förväntningar hos personen för att även själv behärska klara från uppgiften.

Den tredjeplats delen (verbal persuasion) innebär för att enstaka individ verbalt är kapabel övertygas angående för att äga kapacitet för att klara från uppgiften. Den fjärde samt sista delen (emotional arousal) likt påverkar ett persons tilltro mot personlig förmåga, är vilka känslor ett stressig alternativt skrämmande situation framkallar samt hur enstaka individ väljer för att hantera dessa känslor [26].

detta generella instrumentet för för att mäta tilltro mot personlig förmåga utvecklades redan på talet samt besitter sedan vidareutvecklats för olika sjukdomsområden. detta innebär för att patienten skattar sin personlig förmåga för att behärska hantera sin sjukdom samt dess behandling. För för att utvärdera metoder där patienter utbildas inom empowerment (Kapitel ) besitter Anderson samt medarbetare utvecklat en instrument likt mäter tilltro mot personlig förmåga [29].

Instrument används idag inom många länder samt ger enstaka perception angående samt inom vilken grad personen äger uppnått empowerment samt ökat sin tilltro mot den egna förmågan. Instrumentet, Swe-DES 23, består från 23 påståenden vilket patienten tar ställning mot samt besitter översatts samt validerats för svenska förhållanden för patienter tillsammans med diabetes [30].

Hälsorelaterade samt sjukdomsspecifika mått Dessa omfattar kliniska data/laboratoriedata, vilket är specifika för den aktuella diagnosen, mot modell HbA 1c, likt är särskilt för diabetes, lungfunktionsprov för personer tillsammans astma alternativt KOL samt för blodtrycksmätning från personer tillsammans med hypertoni.

Subjektiv hälsa samt livskvalitet en resultat är hälsorelaterad generell livskvalitet såsom ibland mäts tillsammans med instrument såsom SF samt EQ- 5D. Resultaten från SF presenteras ofta inom ett kroppslig respektive mental dimension alternativt inom åtta olika livskvalitetsdimensioner []. EQ-5D är kapabel rapporteras liksom enstaka livskvalitetsskala mellan 0 samt 1, där 1 15

17 betyder full hälsa.

Diagnosspecifika livskvalitetsinstrument används också. Dessa innehåller delar liksom äger innebörd för den specifika sjukdomen liksom mot modell symtom (andfåddhet samt trötthet nära kronisk hjärtsvikt). kroppslig handling kroppslig handling kunna mätas likt självrapporterat mått tillsammans med olika typer från frågeformulär, dagbok alternativt tillsammans med samtal.

För objektiva mätningar används exempelvis stegräknare samt ergometer på enstaka tvåhjulig. Ibland testas även kroppslig handling genom för att mäta hur lång period likt krävs för för att gå enstaka bestämd sträcka, alternativt hur långt patienten klarar för att gå beneath enstaka viss period.

Resursåtgång Utfallsvariabler vilket mäter användning från hälso- samt sjukvårdens tillgångar såsom sjukhusdagar, brådskande besök på akutmottagningar samt besök hos allmänläkare är ett komponent från stort nyfikenhet för såväl samhället likt den enskilde patienten.

För patienten kunna enstaka ökad förståelse samt förmåga mot egenvård leda mot en minskat behov från vård samt behandling, vilket innebär ett minskad tidsåtgång samt färre patientavgifter. För sjukvården förmå en minskat vårdbehov hos patienten innebära för att resursåtgången för vård samt behandlingar reducerar.

Samtidigt kräver interventioner för för att öka patienters delaktighet för att tillgångar används, exempelvis kunna detta inledningsvis innebära ett ökad tidsåtgång för patientsamtal. Resursåtgång sammanfattas ofta liksom kostnader då resurserna besitter blivit prissatta.

Fördelen tillsammans med för att uttrycka resursåtgång liksom kostnader är för att olika typer från tillgångar såsom mot modell besök hos allmänläkare samt sjukhusdagar förmå sammanfattas inom en mått. Fullständiga hälsoekonomiska utvärderingar inkluderar resursåtgången för för att genomföra interventionen samt förändringen inom resursåtgång såsom interventionen leder mot samt sammanfattar dessa likt enstaka total hälso- samt sjukvårdskostnad.

För för att beräkna kostnadseffektiviteten divideras sedan kostnaderna tillsammans en hälsomått. Kroniska alternativt långvariga sjukdomar inom WHO:s text angående innovativ vård för långvarigt sjuka definieras kronisk sjukdom såsom hälsotillstånd såsom kräver hantering beneath många år [34].

Definitionen inom Nationell plan för för att förebygga samt behandla kroniska sjukdomar är sådana sjukdomar liksom enstaka individ besitter beneath kurera sin livstid alternativt beneath många lång tidsperiod [35]. detta liksom vanligtvis kallas kroniska sjukdomar utgörs därmed från en stort antal sjukdomar alternativt tillstånd liksom förmå skilja sig många åt vilket gäller svårighetsgrad, symtom samt vårdbehov.

inom klinisk praxis är detta lämpligt för att inom stället använda begreppet långvariga sjukdomar alternativt tillstånd för för att ej uttrycka ett alltför uppgiven ögonkontakt på framtidsutsikter, enstaka terminologi vilket kommer för att användas fortsättningsvis inom denna sammanfattning.

dem vanligast förekommande långvariga sjukdomarna tillhör grupperna: hjärt- samt kärlsjukdom diabetes cancersjukdom lungsjukdom såsom astma, allergi samt KOL psykisk ohälsa inklusive beroendesjukdom muskel- samt ledsjukdom samt neurologiska sjukdomar långvariga smärttillstånd.

16

18 Många patienter besitter enstaka långvarig sjukdom inom grunden liksom inom perioder kunna bli akut alternativt orsaka sekundära sjukdomstillstånd [35]. 3. Frågeställningar Projektgruppen äger arbetat tillsammans med två frågeställningar: Vilken konsekvens äger metoder inom ramen för personcentrerad hälso- samt sjukvård, delat beslutsfattande samt stöd mot egenvård på patientens delaktighet?

Vilken vetenskaplig evidens finns för för att metoderna ökar förutsättningarna för patientens delaktighet? 4. teknik likt använts från SBU inom SBU:s uppgift är detta ej specificerat på vilken nivå inom hälso- samt sjukvården vilket patientens delaktighet bör utvärderas samt ej heller vilka långvariga sjukdomar likt avses.

för att utvärdera effekterna från flera metoder inom studiepopulationer tillsammans med olika långvariga sjukdomar skulle ta betydligt längre period än detta liksom finns avsatt för projektet. Efter ett genomförd förstudie urskilde sig dock tre perspektiv på patientens delaktighet utifrån litteraturen: personcentrerad hälso- samt sjukvård delat beslutsfattande stöd mot egenvård.

Dessa perspektiv låg mot bas för valet från sakkunniga mot uppdraget. nära en möte där både sakkunniga samt medlemmar från flera brukarorganisationer deltog diskuterades därefter SBU:s överväganden samt omröstning från nivå från delaktighet, dem tre perspektiven samt lämpliga utfallsmått (Avsnitt Möte tillsammans med brukargrupp).

inom genomförda litteratursökningar äger syftet varit för att känna igen dem maximalt aktuella systematiska översikterna tillsammans med tillräckligt god standard såsom utvärderar metoder inom ramen för dessa perspektiv samt tillsammans utfallsmått såsom är relaterade mot delaktighet. Syftet tillsammans denna redovisning är ej ett kartläggning från detta vetenskapliga fältet där samtliga systematiska översikter på området identifieras samt presenteras, utan för att presentera kunskapsläget genom för att sammanställa samt kommentera resultaten från relevanta översikter.

Inklusionskriterier samt avgränsningar Frågeställningen besitter definierats tillsammans med nedanstående kriterier för PICO såsom stöd för litteratursökning samt relevansgranskning: Population (P) Interventioner (I) Vuxna tillsammans med långvariga somatiska sjukdomar samt tillstånd (kroniska sjukdomar) Personcentrerad hälso- samt sjukvård 17

19 Delat beslutsfattande inom hälso-och sjukvården Stöd mot egenvård Kontrollintervention (C) Effektmått (O) Kontrollgrupp bör äga fått sedvanlig alternativt ytterligare behandling alternativt bidrag Kvantitativa samt kvalitativa mått liksom speglar patientens delaktighet inom behandling samt beslut, hälsoutfall, livskvalitet alternativt tilltro mot personlig förmåga.

Övriga avgränsningar Endast systematiska litteraturöversikter skrivna på engelska alternativt nordiska språk publicerade från år samt framåt äger ingått inom litteratursökningen. För för att äga enstaka bred ansats mot långvariga sjukdomar samt tillstånd samt för för att undvika utvärderingar från diagnosspecifika metoder, äger ingen översikt tillsammans färre än tre långvariga sjukdomar alternativt tillstånd inkluderats.

Litteratursökningen begränsades mot för att ej innefatta sökord för psykiatriska diagnoser, missbrukstillstånd, fysiska funktionshinder alternativt sjukdomar inom tänder samt munhåla. Litteratursökning För för att ringa in populationen personer tillsammans med långvarig alternativt kronisk sjukdom användes sökorden (MeSH samt fritexttermer) asthma, chronic conditions, chronic disease, chronic illness, diabetes mellitus, migraine, cardiovascular diseases, cardiac disease, heart disease, heart failure, chronic obstructive lung disease, COPD, rheumatic, rheumatoid, stroke, multiple sclerosis samt parkinson disease.

Dessa kombinerades tillsammans med sökord för interventionen: patient education, health literacy, patient-centered care, patient focused care, case management, case manager, self-care management, self-care units samt minimal care units. Slutligen kombinerades dessa tillsammans med en tredjeplats sökblock tillsammans med begrepp vilket beskriver delaktighet (patient/consumer participation, patient consumer activation, self efficacy) samt förutsättningar för delaktighet (empowerment).

Riktade sökningar gjordes även tillsammans med sökord vilket chronic disease tillsammans tillsammans mobile, application samt motivational interview. inom vissa fall kombinerades sökningar på population samt intervention även tillsammans sökord för olika utfallsmått (såsom sökord samt MeSH-termer för patientdelaktighet, konsumentdelaktighet, self-efficacy, empowerment, handling, engagemang samt deltagande).

Sökningarna gjordes inom databaserna PubMed, Cochrane Library samt Cinahl, PubMed Health samt Epistemonikos. Sökningarna gjordes mellan samt (Bilaga 1). Bedömning från relevans Sammanfattningar från litteratursökningen granskades från enstaka individ tillsammans med avseende på PICO samt avgränsningar.

Relevanta översikter sorterades efter aktuellt perspektiv (personcentrerad hälso- samt sjukvård, delat beslutsfattande samt stöd mot egenvård).

1 sbu bereder rapport / Patientdelaktighet i hälso- och sjukvården bpublicerad januari Planerad slutlig version mars Observera att detta är en preliminär version

Därefter relevansgranskades dessa från ytterligare enstaka individ. inom relevansgranskningen ingick ett bedömning från översiktens koppling mot delaktighet. Två personer kvalitetsgranskade därefter dem maximalt relevanta översikterna samt inkluderade dem senast publicerade översikterna från tillräckligt god standard.

18

20 Figur Flödesschema över urval från översikter likt ingår inom rapporten evaluering från dem systematiska översikterna nära kvalitetsgranskningen från dem systematiska översikterna äger granskningsmallen AMSTAR (Bilaga 2) använts [36]. inom granskningsprocessen bedöms ifall litteratursökning, studieurval samt dataextraktion följer ett fördefinierad process såsom säkerställer kvalitetskraven för enstaka strukturerad översikt.

Dessutom kontrolleras angående författarna mot den systematiska översikten bedömt fara för bias inom dem ingående studierna samt ifall dem tagit hänsyn mot detta inom kvalitetsbedömningen från detta sammantagna vetenskapliga underlaget samt översiktens slutsatser. Översikterna bedömdes äga enstaka tillräckligt god standard angående frågeställningen fanns tydligt redovisad, litteratursökningen omfattade minimalt två relevanta databaser, dem ingående studierna plats kvalitetsgranskade samt tabellerade samt ifall hänsyn tagits mot dem inkluderade studiernas vetenskapliga standard nära beskrivning från slutsatserna.

Evidensgradering fanns inget krav. SBU äger ej kvalitetsgranskat dem enskilda studier liksom dem systematiska översikterna bygger på. Evidensgradering från en sammanvägt konsekvens Tillförlitligheten, alternativt evidensen för effekten, äger inom dem fall där detta redovisas inom denna narrativ bedömts från översiktsförfattarna.

ett evidensgradering förmå göras tillsammans med olika metoder samt inkluderar faktorer såsom ett bedömning från kvaliteten på dem ingående studierna, samstämmighet mellan resultaten från studierna, överförbarhet, osäkerheten inom dem sammanvägda resultaten (precision) samt fara för publikationsbias.

Evidensstyrkan för detta vetenskapliga underlaget inom ett strukturerad litteraturöversikt anger hur tillförlitlig uppskattningen från resultaten är. detta är vanligt för att tillförlitligheten bedöms samt graderas tillsammans GRADE [37]. Möte tillsammans med brukargrupp enstaka inbjudan mot dialog skickades ut mot 24 brukarorganisationer (Bilaga 4).

detta fanns sju brukarorganisationer representerade från nio personer såsom inom diskussion framförde synpunkter på projektet: Svenska Diabetesförbundet, Mag- samt tarmförbundet, Svenska Migränförbundet, 19

21 Sköldkörtelföreningen, Riksförbundet stroke, Riksförbundet HjärtLung samt Riksförbundet Sällsynta diagnoser.

Inför mötet skickades även nedanstående frågor mot brukarorganisationerna: Hur ser din organisation på delaktighet? Främst sjukdomsspecifikt alternativt allmänt, alternativt både och? vad besitter ni för erfarenheter från patientens delaktighet inom vården? vilket är viktigt samt fanns finns bristerna?

ifall man önskar mäta resultatet från enstaka teknik likt bör påverka delaktighet, vad bör man då studera? Vilka effekter är viktigast? Mötet inleddes tillsammans ett kreditkort föredrag från projektets studieplan följt från ett öppen samtal. Mötet varade cirka två timmar samt ägde lokal på SBU den 19 femte månaden i året (Bilaga 4).

20

22 5. utfall Resultaten inom rapporten bygger på nio utvalda systematiska litteraturöversikter liksom utvärderar metoder inom ramen för tre viktiga perspektiv på patientdelaktighet; personcentrerad vård, delat beslutsfattande samt stöd mot egenvård. ett mer omfattande redogörelse från översikterna, tillsammans tillsammans med SBU:s kommentarer återfinns inom avsnitt 9.

Beräknade effekter samt bedömning från evidens för metoderna äger gjorts från författarna mot översikterna. dem systematiska översikterna Litteratursökningen genererade systematiska litteraturöversikter varav nio inkluderades (Tabell ). Dessa äger sammanfattats samt kommenterats inom avsnitt 9.

January Authors: Ann Catrine Eldh

dem återstående litteraturöversikterna exkluderades från skäl likt bristande relevans (population, intervention), standard, alternativt aktualitet. Litteratursökningarna inom översikterna fanns gjorda fram mot år inom den äldsta samt fram mot år inom den senaste. detta vetenskapliga underlaget är därmed ej lika uppdaterat för samtliga metoderna.

Översikterna innefattar tillsammans studier där omfattningen varierar från 9 mot 80 studier. Sju från översikterna innehåller svenska alternativt nordiska studier. Fyra från översikterna äger tillsammans med biverkningar alternativt skadliga effekter från metoden liksom en konsekvens. Resursåtgång samt en fåtal modell på kostnader ingår inom sex från översikterna, medan ett syntes endast redovisats inom enstaka översikt.

Sex från översikterna redovisar evidensgraderade utfall, detta önskar säga ett bedömning från tillsammans med vilken tillförlitlighet detta går för att uttala sig ifall effekterna. Studiepopulationen inom dem flesta från studierna inom översikterna utgörs från patienter tillsammans med astma, diabetes, olika typer från cancer samt hjärt- kärlsjukdomar, vilket speglar en avsikt för att utvärdera effekten från metoderna hos ett bred studiepopulation tillsammans långvariga sjukdomar samt tillstånd.

inom utvärderingen från personcentrerad vårdplanering plats deltagarna inom dem flesta studierna patienter tillsammans med diabetes [38], medan deltagarna likt ingick inom utvärderingen från metoder för för att främja en patientcentrerat arbetssätt utgjordes både från patienter tillsammans med generella medicinska bekymmer samt patienter tillsammans diabetes, cancer samt andra långvariga tillstånd [39].

inom dem översikter vilket utvärderat metoder för delat beslutsfattande samt beslutsstöd plats studiepopulationen inom dem flesta studierna patienter tillsammans olika typer från cancer. dem sjukdomsdiagnoser liksom dominerar inom översikterna ifall stöd mot egenvård är också blandade där dem flesta studierna angående grupputbildning inom egenvård, kurs inom empowerment samt användning från appar äger utförts på patienter tillsammans diabetes.

inom studierna där metoden utgörs från motiverande diskussion ingår främst patienter tillsammans med övervikt samt multipel skleros. Primärvården, alternativt detta liksom förmå motsvara svensk primärvård, är överlag den kontext där flest studier inom översikterna genomförts, dock interventioner på vårdinrättning alternativt nära specialistkliniker förekommer också.

Översikten från Dwamena samt medarbetare, liksom utvärderar interventioner för för att främja en personcentrerat arbetssätt, handlar inom huvudsak ifall internmedicinska avdelningar på vårdinrättning [39]. Tre översikter innefattar interventioner från såväl primärvård likt vårdinrättning [38,40,41].

inom tre från översikterna angående egenvård är detta oklart vilken vårdnivå detta handlar angående []. 21

23 Tabell Ja (3) framställning från resursåtgång alternativt kostnader (antal studier) 22

Visa mer